Rejestracja
Prosimy o wypełnienie poniższego formularza w celu wstępnej rejestracji pacjenta.
Podane dane są niezbędne do założenia karty pacjenta oraz kontaktu w sprawie wizyty.
Pola oznaczone gwiazdką (*) są obowiązkowe.
Karta pacjenta:
- Upoważnienie do udzielania informacji – formularz wypełnia się na miejscu.
- Nieobecność na wizycie – jeśli nie pojawisz się w umówionym terminie, zostanie naliczona opłata w wysokości 50% wartości wizyty.
- Zmiana terminu - umówioną wizytę można przełożyć bezpłatnie do godziny 12:00 poprzedniego dnia roboczego. Ostatni dzień roboczy w tygodniu to piątek, z wyjątkiem dni urzędowo wolnych od pracy.
- Płatność z góry – prosimy o uregulowanie opłaty przed wizytą.