Rejestracja
Prosimy o wypełnienie poniższego formularza w celu wstępnej rejestracji pacjenta.
Podane dane są niezbędne do założenia karty pacjenta oraz kontaktu w sprawie wizyty.
Pola oznaczone gwiazdką (*) są obowiązkowe.
Karta pacjenta:
Upoważnienie do udzielania informacji – formularz wypełnia się na miejscu.
Nieobecność na wizycie – jeśli nie pojawisz się w umówionym terminie, zostanie naliczona opłata w wysokości 50% wartości wizyty.
Zmiana terminu – wizytę można bezpłatnie przełożyć do godziny 12:00 dnia poprzedzającego wizytę.
Płatność z góry – prosimy o uregulowanie opłaty przed wizytą.